DANE WNIOSKODAWCY

Nazwisko i Imię / Jednostka:

Nr PESEL / REGON:.

Adres:

Nr telefonu:

WNIOSEK

O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ

Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy o dostępie do informacji publicznej z dnia 6 września 2001 r. (Dz. U. Nr 112, poz. 1198) zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji w następującym zakresie:

....................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................

poprzez:*

□ 1.) wgląd do dokumentów

□ 2.) udostępnienie kserokopii dokumentów

□ 3.) w inny sposób (w jaki?) i w innej formie (w jakiej?) ...................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................

W przypadku realizacji jak w pkt. 2 proszę o wskazanie formy przekazania informacji

□ odbiór osobiście przez wnioskodawcę

□ przesłanie informacji pocztą na adres * * ............................................................................. ....................................................................................................................................................

W przypadku realizacji jak w pkt. 3*

□ przesłanie informacji pocztą elektroniczną na adres...........................................................

□ dysk CD (w zależności od sposobu i formy).......................................................................ٱ

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (Dz.U. .Nr 133 poz 883.z późn. zm.)

                                                                                                                              Miejscowość, data podpis wnioskodawcy

Uwagi:
* proszę zakreślić właściwe pole krzyżykiem
** wypełnić jeśli adres jest inny niż podany wcześniej
Podmiot zastrzega prawo pobrania opłaty od informacji udostępnionych zgodnie z art. 15 ustawy o dostępie do informacji publicznej